恶性黑色素瘤被称为“癌中之王”，因此人们常常“谈黑色变”。今天，我们从病理学的角度来认识这一疾病。
一、什么是恶性黑色素瘤？
恶性黑色素瘤是一类起源于黑色素细胞的恶性肿瘤，具有高度侵袭性和转移性[1]。
二、恶性黑色素瘤是怎么形成的？
目前，恶性黑色素瘤的病因尚不完全明确，可能与长期暴露于紫外线、BRAF等基因突变、化学物质刺激、部分交界痣激光治疗不当以及免疫系统功能异常有关。
三、恶性黑色素瘤的好发部位？
恶性黑色素瘤不仅发生于皮肤，也可发生于消化道、呼吸道和泌尿生殖道等黏膜、眼葡萄膜、软脑膜等部位[2]。在我国，肢端皮肤恶性黑色素瘤最为常见，其次为消化道黏膜恶性黑色素瘤。
四、ABCDE法则是什么？
ABCDE法则是一种可用于初步判断皮肤色素痣或斑块是否为恶性黑色素瘤的筛查方法，其含义如下：
A（不对称）：良性痣通常左右两边形状、大小或轮廓对称；恶性黑色素瘤常不对称。
B（边缘不规则）：良性痣通常边缘与周围皮肤分界清晰、光滑[3]；恶性黑色素瘤常与周围皮肤分界不清，呈锯齿状或地图状[2]。
C（颜色不均匀）：良性痣颜色通常单一均匀，呈棕色或黑色；恶性黑色素瘤颜色常不均匀，可表现为棕色、黑色、褐色、蓝色等多种颜色[4]。
D（直径）：良性痣的直径通常<6mm，恶性黑色素瘤通常较大[5]。但日常工作中也可遇到直径<6mm的早期恶性黑色素瘤，因此不能仅凭直径判断，需结合其他指标综合评估。
E（演变或变化）：若色素痣或斑块在短时间内出现大小、形状、颜色、边界的显著改变，或出现瘙痒、出血、疼痛等情况，需及时到医院皮肤科检查。
五、皮肤恶性黑色素瘤有哪些常见组织学类型？
1.肢端雀斑型：我国最常见的皮肤恶性黑色素瘤类型，多见于足底、手掌、甲床等部位。肿瘤进展快，常出现皮肤溃疡及转移，预后相对较差。
2.恶性雀斑型：多发生于老年人面部、颈部等长期日光照射部位[6]。原位阶段局限于皮肤表皮内，生长相对缓慢，预后较好；发展为浸润性病变时，肿瘤细胞浸及真皮层，预后变差[7]。
3.表浅播散型：好发于白种人的躯干、四肢等间断接受光照的部位。分为水平生长期（肿瘤细胞仅位于皮肤表皮内）和垂直生长期（肿瘤细胞浸及真皮）。预后需结合肿瘤厚度、溃疡形成等因素综合评估。
4.结节型：常表现为生长迅速的隆起性结节或丘疹，预后较差，易早期发生转移。
六、皮肤恶性黑色素瘤在显微镜下长什么样子？
正常皮肤黑色素细胞大小一致，形态温和，核小而深染、胞浆透亮，“安分守己”地待在皮肤基底层。而发生恶变后，显微镜下肿瘤细胞大小形态不一，可表现为上皮样、梭形细胞样、气球样等多种形态[8]，核增大深染、形状怪异，甚至出现红核仁，病理性核分裂象易见；它们不再安分守己，而像“疯狂的侵略者”，向上侵犯皮肤表皮，向下侵犯真皮。
七、病理诊断恶性黑色素瘤时，为什么通常需要做免疫组化？
恶性黑色素瘤因其形态多样，被称为“最善于伪装的恶性肿瘤”[9]。有些恶性黑色素瘤在显微镜下甚至根本找不到色素性病变；当肿瘤细胞分化很差时，它可以模仿癌、肉瘤甚至淋巴瘤。这种情况下，常规病理HE染色难以鉴别，需借助免疫组化进行系列鉴别诊断。日常工作中常用的黑色素细胞特征性免疫组化标记包括S-100、HMB45、Melan A、SOX10等[10]。
八、恶性黑色素瘤有哪些与治疗相关的分子检测？
当今病理诊断已进入分子时代。根据中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的《黑色素瘤诊疗指南（2020版）》建议，恶性黑色素瘤患者治疗前应行基因检测进行分子分型。相关分子靶点包括BRAF、C-KIT和NRAS等[11]。特别是BRAF V600E突变，若检测出该突变，患者可使用针对性的靶向药物，从而获得更好的治疗效果。
九、如何预防？
近日，我在工作中遇到几例因忽视身上“黑痣”变化或“黑痣”经激光治疗不当而发展成恶性黑色素瘤的病例。在此温馨提醒大家：
1.尽量避免长期暴露于强紫外线环境下。
2.切忌自行使用药水或激光处理可疑的痣。
3.定期自检：关注身上的色素痣或斑块的变化，若在短时间内出现大小、形状、颜色、边界的显著改变，或出现瘙痒、出血、疼痛等情况，请及时就医。
供稿：王勤（病理科）
参考文献
[1] Centeno P P, Pavet V, Marais R. The journey from melanocytes to melanoma[J]. Nat Rev Cancer, 2023,23(6):372-390.
[2] 徐迎春.下肢恶性黑色素瘤11例临床分析[D].浙江大学,2008.
[3] Ana Filipa Duarte, Bernardo Sousa‐Pinto, Luís Filipe Azevedo, Ana Margarida Barros, Susana Puig, Josep Malvehy, et al. Clinical ABCDE rule for early melanoma detection. European Journal of Dermatology 2021;31(6):771-778. doi:10.1684/ejd.2021.4171
[4] Abder-Rahman Ali, Jingpeng Li, Sally J. O’Shea. Towards the automatic detection of skin lesion shape asymmetry, color variegation and diameter in dermoscopic images. PLoS ONE 2020;15(6):e0234352. doi:10.1371/journal.pone.0234352
[5] Abder-Rahman Ali, Jingpeng Li, Guang Yang. Automating the ABCD Rule for Melanoma Detection: A Survey. IEEE Access 2020;8:83333-83346. doi:10.1109/access.2020.2991034
[6] Claus Garbe, Teresa Amaral, Ketty Peris, Axel Hauschild, Petr Arenberger, Lars Bastholt, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics – Update 2019. European Journal of Cancer 2020;126:141-158. doi:10.1016/j.ejca.2019.11.014
[7] Susan M. Swetter, John A. Thompson, Mark R. Albertini, Christopher A. Barker, Joel Baumgartner, Genevieve M. Boland, et al. NCCN Guidelines® Insights: Melanoma: Cutaneous, Version 2.2021. Journal of the National Comprehensive Cancer Network 2021;19(4):364-376. doi:10.6004/jnccn.2021.0018
[8] Bruce R. Smoller. Histologic criteria for diagnosing primary cutaneous malignant melanoma. Modern Pathology 2006;19:S34-S40. doi:10.1038/modpathol.3800508
[9] Israel S. Kasago, Walid K. Chatila, Cecilia Lezcano, Christopher A. Febres‐Aldana, Nikolaus Schultz, Chad Vanderbilt, et al. Undifferentiated and Dedifferentiated Metastatic Melanomas Masquerading as Soft Tissue Sarcomas: Mutational Signature Analysis and Immunotherapy Response. Modern Pathology 2023;36(8):100165. doi:10.1016/j.modpat.2023.100165
[10] Andreea Cătălina Tinca, Raluca Moraru, Iuliu Gabriel Cocuz, Mihaela Cornelia Șincu, Raluca Niculescu, Adrian Horațiu Sabău, et al. Actualities in the Morphology and Immunohistochemistry of Cutaneous and Ocular Melanoma: What Lies Ahead? A Single-Centre Study. Biomedicines 2022;10(10):2500. doi:10.3390/biomedicines10102500
[11]中华医学会病理学分会,中华医学会病理学分会皮肤病理学组.黑色素瘤病理诊断临床实践指南(2021版)[J].中华病理学杂志,2021,50(6):572-582.